| 医药卫生体制改革是一项民生工程，是解决群众看病贵、看病难的有效措施。2009年以来，正宁县严格按照“保基本、强基层、建机制”的原则，加强领导、靠实责任、细化措施、强力推进，基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五项医改工作取得了初步成效。为了实现党的十八大提出的人人享有基本医疗卫生服务的目标，进一步提高人民健康水平，笔者对正宁县医改工作的进展、存在的问题进行了调查分析，对下一步更好地推进全县医改工作提出一些思路和建议。
一、现状与成效
（一）基本医疗保障制度不断完善。全面开展基本医疗保险住院报销工作，新农合参合率从2006年的86.12%提高到现在的98.8%，城镇居民参保率达到了98%，职工参保率达到了100%；报销补偿比例不断提高，新农合、职工、城镇居民实际补偿比分别达到了63.7%、77%、62%；城镇职工大病医保补助标准提高到了120元，年度最高支付限额由原来的5万元提高到25万元；建立健全了城乡医疗救助制度，对城乡低保户、五保户、重度残疾人、老年人等特殊困难群体实施医疗救助，有效缓解了因病致贫、因病返贫的现象。
（二）国家基本药物制度顺利实施。全县各级医疗卫生单位药品和医用耗材实行“四统一”（统一采购目录、统一购销价格、统一配送企业、统一管理规范）管理，1061种药品纳入基本供药目录，严格实行零差价销售，累计让利患者930多万元；建立健全了药品采购监督查验制度，严厉打击私自购药、买低卖高等行为，净化药品购销市场，有效解决了以药养医、以药养院，开“大处方”、“高回扣”等“顽疾”。
（三）医疗卫生服务体系日益健全。组织实施了县医院整体搬迁、卫生监督所业务楼、10个乡镇卫生院及94个村卫生所基本建设；加强人才培训，三年来，先后选派186名专业技术人员到省、市医疗卫生机构进修培训，学习新知识，掌握新技术；县医院与西安空军医院、咸阳中铁二十局等医院建立了长期对口协作关系，拓展引进了3项新技术，医疗卫生机构面貌和服务能力显著提升。
（四）公共卫生服务均等化逐步实现。全县10个乡镇均成立了公共卫生办公室，配备了94名村卫生信息员，县级医院和10个乡镇卫生院均设立了公共卫生科，配备了专职人员；采购了9辆救护车及车载急救设备，实现了120城乡全覆盖；严格落实专病专防综合措施，扎实做好健康教育、免疫规划、传染病防治等12项公共卫生服务；实施“降消”项目贫困孕产妇补助250.6万元，住院分娩率达到99.54％，卡介苗、麻疹、乙肝疫苗接种率达到97%以上，促进了公共卫生服务逐步均等化。
（五）公立医院改革扎实推进。所有药品全部通过省级药物采购平台集中采购,推行收支两条线管理，清理医院债务1352万元；加强内部管理，完成了县级两所医院409名职工岗位聘任和科室主任竞聘，开通远程会诊和门诊预约挂号系统，推行疾病临床路径管理17种，规范了诊疗流程，提高了医疗质量；严查乱划价、乱检查、乱收费、开高价药等行为，扎实开展“两好一满意”（服务好、质量好、群众满意）等系列活动，建立第三方医患纠纷调处机制。通过改革，县级两所医院门诊人数、住院人数、业务收入较医改前分别增加了51.5%、45.9%、33.7%。
二、困难与问题
（一）资金投入严重不足。县医院整体搬迁，中医院、疾控中心、妇幼保健站改扩建等基础建设项目配套资金不到位，欠账较大。加强人才培养，推进公立医院改革，推行国家基本药物制度，建立健全公共卫生服务等各项医改任务的有效落实，都需要大量的资金支持和经费保障，由于全县财政困难，信贷渠道不畅，社会资本投入机制不健全，融资困难，资金投入缺口较大，制约了医改步伐。
（二）专业技术人才匮乏。按照每千人拥有4.2名卫生人员的标准计算（甘机编办发〔2008〕5号），全县需医务人员1008名，实际仅有557名，短缺551名，医护人员总量严重不足。现有医护人员知识层次低、结构不合理，本科学历仅占17.2%，专科学历占38.9%，中专及以下学历占43.9%，具有副高级技术职称的仅有15人，中级职称119人，高技术职称医务人员比较缺乏，外科、妇产科、儿科医务人员尤其匮乏。加之，受区位因素和待遇差别的影响，近三年有20多名技术人员外流，导致医疗专业技术人才更加短缺。
（三）基层医疗设备落后。近年来，乡镇卫生院相继都实施了灾后重建、扩大内需等医院改扩建项目，医院办公环境得到了进一步改善，但配套资金不到位，无力购置和更新医疗设备，部分乡镇卫生院X光机、心电图机、手术器械以及常规化验设备等多数陈旧、老化，全县10个乡镇卫生院只有2所卫生院通过借贷形式购置了彩色B超，其余8个卫生院仍使用黑白B超，严重影响临床诊断和医疗质量。
（四）基本药物供应不全。目前的基本药物目录中，一些价格低廉、疗效可靠、临床确需和患者接受度较高的常用药物未纳入其中，特别是皮肤科、妇产科、儿科等专科用药相对较少。加之，乡镇卫生院和村卫生所基本药物用量小、配送不及时，致使群众在乡镇卫生院就诊后又去个体诊所买药或转诊到县级医院及省市医院诊治，增加了群众就医负担，造成基层医疗机构现有病房、设备、医技人员等资源的闲置和浪费，不利于从根本上解决群众“看病贵，看病难”的问题。
（五）医疗资源配置不均。现有医疗资源中80%以上的医疗设备和70%以上的医务人员集中在县级医疗机构，乡镇卫生院医疗设备落后、人员不足、诊疗水平较低，乡镇防保人员职责没有落实到位，村卫生所承担预防保健和公共卫生的能力不强，致使预防接种、妇幼保健等工作很难落实到位，农村的一些常见疾病和多发疾病也难以及时确诊，疑难危重症更是难以诊断和控制，无法满足群众日益增长的医疗需求。
三、对策与建议
（一）拓展融资渠道，加大投入力度。一是争取项目资金。抢抓当前国家医药卫生体制改革政策机遇，密切关注医疗卫生项目工作，主动加强与省、市相关部门的沟通与衔接，找准着力点，超前谋划，畅通渠道，积极争取县医院整体搬迁、中医院、妇幼保健站、疾控中心改扩建项目短缺资金。争取实施慢性病、地方病、传染病等中央补助地方重大公共卫生项目，进一步加强基层医疗机构基础设施建设，改善医疗条件，惠及人民群众。二是落实配套资金。建立和完善对卫生机构的投入机制，确保卫生投入增长高于经常性财政支出的增长幅度，用于保障基本建设、设备购置、人员经费等。健全补偿机制，重点加大对计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务的补助，加大对乡镇卫生院和村卫生所的投入，逐步更新配套医疗设施，满足群众治病需求。三是多元筹措资金。发挥农行、农村信用社等银信部门主力军作用，适度放宽贷款条件，简化审批程序，在信贷资金上优先给予支持。建立政府主导的多元化投入机制，鼓励和引导社会资本投向医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医方式，促进医疗资源扩容提质，为群众提供安全有效、方便价廉的医疗卫生服务。
（二）注重人才培育，提升整体水平。一是全方位培训人才。加大“请进来”、“送出去”培训力度，每年有计划地选派一部分专业技术人员到上级医院进修提高，重点培养外科、妇产科、儿科等紧缺高层次人才，形成人才强医、人才带动的发展模式。建立县级医疗卫生单位对口支援基层医疗卫生工作制度，对受援单位进行人才培养、技术指导，努力提升基层卫生机构诊疗水平。二是多渠道引进人才。根据全县卫生人才需求，灵活把握政策，积极向上沟通衔接，增加医疗卫生机构人员编制，完善人才引进机制，采取县管乡用、乡招村用等方式,扩大医护专业毕业学生的招收比例，补充医疗卫生技术人员，逐步实现县级医疗卫生机构医务人员以大学本科生为主体，乡镇卫生院以专科生为主体，村医具有执业助理医师以上资格，稳步提升医疗卫生队伍层次。三是建机制激励人才。建立健全医务人员激励机制，坚持“多劳多得、优绩优酬”的原则，对长期在基层医疗卫生机构服务的业务骨干和高层次人才，在职称晋升、业务培训、福利待遇等方面给予适当倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员的积极性；临聘人员推行人事代理制度，纳入干部人事部门管理，稳定医护人员队伍；不断完善人员流动机制，在县级医疗机构和基层卫生院之间实行总量控制，统筹使用，自行平衡，吸引医务人员到乡镇卫生院和村卫生所服务，稳步推进县乡医疗人才合理流动。
（三）坚持扩面提标，健全医保制度。一是扩大医保覆盖面。积极探索建立覆盖城乡居民的社会保险登记制度，建立全民基本医保制度，重点做好失业人员、灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工和老年人、残疾人员的参保工作。进一步扩大新农合、城镇居民医保覆盖面，继续提高参合率，扩大门诊统筹实施范围，实现基本医疗保险由“政策全覆盖”向“人口全覆盖”过渡。二是提高补助标准。在提高新农合和城镇居民医保补助、基本公共卫生服务经费标准的基础上，继续加大对医保缴费补助，探索建立与经济发展水平相适应的配套机制，力争到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，城镇居民医保和新农合门诊统筹支付比例达到50%以上，城镇职工、居民医保和新农合住院费用支付比例均达到75%左右。三是提升服务质量。建立健全具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，改革医保支付方式，改进医保经办服务，推广即时结算，推行医保就医“一卡通”服务，方便群众就医；大力开展健康教育，扩大重特大疾病医疗救助范围，切实提高防病治病能力，努力使群众不生病、少生病，有病能及时治疗，彻底解决群众“看病难”、“看病贵”的问题。
（四）健全基本药物制度，加强用药管理。一是转变群众用药习惯。通过举办健康教育知识讲座，开展送医送药下乡镇、进村组等活动，广泛宣传医药政策，普及药品安全知识，教育引导群众接受基本药物理念，养成安全、合理用药习惯，充分发挥临床科室医务人员主观能动性，加强医患沟通，使医务人员愿意开基本药物，就诊人员乐意用基本药物，避免抗生素等药物滥用。二是充实基本药物品种。进一步加强基本药物应用情况监测和评估，及时收集基层医疗卫生机构药品购销反馈信息，结合基层医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化情况，缩短基本药物目录调整周期，并根据临床用药实际需求，保证基本药物采购和配送，适当增加基本药物品种，尤其是中药及儿童用药品种，更好地满足群众基本用药需求。三是推广中医药实用技术。医疗卫生机构通过引进中医世家传承人及中医药院校毕业生，设立独立的中药房，将中医药实用技术推广纳入绩效考核等途径，加强中医实用技术建设，积极推广推拿、按摩、理疗、针灸、拔罐、颈腰椎牵引等中医适宜技术，充分发挥中医在预防保健、康复理疗等方面的独特优势，解决由于基本药物品种受限而不能满足群众医疗康复需求的问题。
（五）夯实医疗基础，健全服务体系。一是推进县办公立医院综合改革。充分发挥县级医院条件优越、设备先进的优势，把公立医院改革放在突出位置，以破除“以药补医”机制为关键环节，合理配置医疗资源，统筹推进管理体制、人事分配、绩效考核、编制和监管等方面的改革，加强医疗卫生服务体系建设，进一步提高医疗服务质量，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。二是强化乡镇卫生院管理。继续加强以人才、技术、重点学科为核心的能力建设和规范化管理，实行全员聘任制，因事设岗、按岗聘人，通过规范化培养、执业医师招聘、设置特岗等方式加强全科医生培养力度，形成有活力的用人机制。建立健全信息公开、社会多方参与的监管制度，进一步强化和规范乡镇卫生院管理，提升医疗服务质量，提高资源使用效率,更好地为农村居民服务。三是提升村卫生所服务功能。按照“硬件从严、软件从全”的要求，加快村卫生所标准化建设,配齐常用诊疗、预防保健、消毒急救等设备，每千人至少配备一名乡村医生。进一步明确村卫生所服务功能, 提高服务意识，转变服务方式，积极提供巡诊和上门服务，推进“家庭医生签约式服务”模式，建立健全农民健康档案和规范化管理机制，为群众提供连续的健康管理服务，筑牢农村医疗卫生服务网底。
（编辑：张海锋）
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